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人類免疫缺陷病毒檢測(cè)試劑臨床研究

注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則

一、前言

人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）檢測(cè)試劑是指利用免疫學(xué)及分子生物學(xué)等方法原理對(duì)人血清、血漿或其他體液中的特定的HIV生物學(xué)標(biāo)記物，包括HIV 1型（HIV-1 ）p24抗原、HIV抗體、HIV核酸、HIV基因耐藥突變等進(jìn)行定量或定性分析的試劑。據(jù)《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法（試行）》（國(guó)食藥監(jiān)械〔2007〕229號(hào)）的分類原則，該類產(chǎn)品作為第三類體外診斷試劑（In Vitro Diagnostic,IVD）管理，屬高風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)品。本指導(dǎo)原則制定的主要目的是讓申請(qǐng)人明確在注冊(cè)申報(bào)過(guò)程中對(duì)本類試劑在臨床研究方面重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，同時(shí)規(guī)范注冊(cè)申請(qǐng)人對(duì)于注冊(cè)申報(bào)資料中有關(guān)臨床研究資料的要求。

本指導(dǎo)原則是對(duì)HIV檢測(cè)試劑臨床研究的一般性要求，申請(qǐng)人應(yīng)依據(jù)具體產(chǎn)品的特性對(duì)臨床研究資料的內(nèi)容進(jìn)行充實(shí)和細(xì)化。申請(qǐng)人還應(yīng)依據(jù)具體產(chǎn)品的特性確定其中的具體內(nèi)容是否適用，若不適用，需具體闡述其理由及相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。

本指導(dǎo)原則只是針對(duì)HIV檢測(cè)試劑的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)需重點(diǎn)考慮的問(wèn)題，臨床試驗(yàn)的基本要求應(yīng)符合《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》（國(guó)食藥監(jiān)械〔2007〕240號(hào)）的規(guī)定，包括臨床試驗(yàn)協(xié)議、方案、報(bào)告的撰寫等。

本指導(dǎo)原則不包括行政審批要求，不作為法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行。本指導(dǎo)原則是申請(qǐng)人和技術(shù)審評(píng)人員的指導(dǎo)文件，如果有能夠滿足適合的法規(guī)要求的其他方法，也可以采用，但是需要提供詳細(xì)的研究資料和驗(yàn)證資料。應(yīng)在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下使用本指導(dǎo)原則。

本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系以及當(dāng)前認(rèn)知水平下制定，隨著法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善、科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，本指導(dǎo)原則相關(guān)內(nèi)容也將進(jìn)行適時(shí)的調(diào)整。

二、適用范圍

HIV生物學(xué)標(biāo)記物是指機(jī)體在感染HIV后，在不同的感染階段出現(xiàn)的生物學(xué)標(biāo)記物，包括：HIV抗體、HIV-1p24抗原、HIV核酸、HIV基因耐藥突變等。

就方法學(xué)而言，本指導(dǎo)原則主要適用于利用免疫印跡法、化學(xué)發(fā)光法、時(shí)間分辨免疫熒光法和微粒子酶聯(lián)免疫法、膠體金法等免疫學(xué)方法對(duì)HIV抗原和/或抗體進(jìn)行定量或定性檢測(cè)的體外診斷試劑，以及應(yīng)用核酸檢測(cè)的方法（如實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)等）對(duì)HIV 核酸（核糖核酸/脫氧核糖核酸）以及基因耐藥突變等進(jìn)行檢測(cè)和分析的體外診斷試劑，適用于首次注冊(cè)產(chǎn)品及申請(qǐng)?jiān)S可事項(xiàng)變更的產(chǎn)品。

本指導(dǎo)原則不適用于國(guó)家法定血源篩查用HIV檢測(cè)試劑。

三、基本要求

（一）臨床試驗(yàn)方案及方案中應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題

臨床試驗(yàn)實(shí)施前，研究人員應(yīng)從流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等多方面考慮，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的臨床研究方案。各臨床研究機(jī)構(gòu)的方案設(shè)置應(yīng)基本一致，且保證在整個(gè)臨床試驗(yàn)過(guò)程中遵循預(yù)定的方案實(shí)施，不可隨意改動(dòng)。整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程應(yīng)在臨床研究機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)并由本實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員操作完成，申報(bào)單位的技術(shù)人員除進(jìn)行必要的技術(shù)指導(dǎo)外，不得隨意干涉實(shí)驗(yàn)進(jìn)程，尤其是數(shù)據(jù)收集過(guò)程。各臨床研究單位選用的對(duì)比試劑（包括與試劑配套的相應(yīng)儀器）應(yīng)完全一致，以便進(jìn)行合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

試驗(yàn)方案中應(yīng)確定嚴(yán)格的病例納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，任何已經(jīng)入選的病例再被排除出臨床研究都應(yīng)記錄在案并明確說(shuō)明原因。臨床試驗(yàn)中所涉及的樣本類型應(yīng)與產(chǎn)品說(shuō)明書一致，且每種樣本類型例數(shù)的選擇應(yīng)符合基本的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

1.臨床研究單位的選擇

建議在選擇臨床單位時(shí)，綜合不同地區(qū)人種、流行病學(xué)背景、HIV的特性等因素選擇研究單位,臨床研究單位的實(shí)驗(yàn)操作人員應(yīng)熟悉檢測(cè)系統(tǒng)的各環(huán)節(jié)（儀器、試劑、質(zhì)控及操作程序等），熟悉臨床研究方案。

在整個(gè)實(shí)驗(yàn)中，擬申報(bào)產(chǎn)品（以下稱考核試劑）、對(duì)比試劑、確認(rèn)試驗(yàn)方法都應(yīng)處于有效的質(zhì)量控制下，同時(shí)按照試劑說(shuō)明書的要求，定期對(duì)試驗(yàn)所涉及的儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，以最大限度保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。

建議在不同的臨床單位使用同一批號(hào)考核試劑進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以便對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)客觀的統(tǒng)計(jì)分析。

2.新HIV檢測(cè)試劑的臨床研究

新HIV檢測(cè)試劑（針對(duì)新標(biāo)志物的檢測(cè)試劑）主要包括兩類：定量檢測(cè)試劑和定性檢測(cè)試劑。

對(duì)于這些無(wú)對(duì)比試劑可選擇的新HIV檢測(cè)試劑而言，其臨床研究應(yīng)選擇經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)方法確診的HIV感染人群和部分未感染HIV的正常人群，并與已有的相關(guān)標(biāo)記物和臨床進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較研究，驗(yàn)證考核試劑的敏感性和特異性。

對(duì)于定量檢測(cè)試劑同時(shí)還應(yīng)對(duì)其量值與臨床進(jìn)展?fàn)顩r、轉(zhuǎn)歸、治療情況等的相關(guān)性進(jìn)行分析。

3.已有同類產(chǎn)品上市的臨床研究

選擇境內(nèi)已批準(zhǔn)上市、臨床普遍認(rèn)為質(zhì)量較好的同類產(chǎn)品作為對(duì)比試劑，使考核試劑與之進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)研究，證明本品與已上市產(chǎn)品等效或優(yōu)于已上市產(chǎn)品。在臨床研究中，與已有同類產(chǎn)品進(jìn)行比對(duì)時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)不一致的檢測(cè)結(jié)果。對(duì)于這些檢測(cè)結(jié)果不一致的樣本，應(yīng)采用金標(biāo)準(zhǔn)或其他方法再次進(jìn)行確認(rèn)或提供臨床診斷資料以進(jìn)一步明確樣本（采集樣本時(shí)受試者）所處的感染狀態(tài)，從而對(duì)考核試劑的性能進(jìn)行客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)。

對(duì)于定量檢測(cè)試劑，同時(shí)還應(yīng)該分析檢測(cè)量值的線性相關(guān)性、定量檢測(cè)結(jié)果與對(duì)比試劑檢測(cè)結(jié)果的一致性等。

4.臨床研究對(duì)象選擇

（1）總體要求

根據(jù)《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》（國(guó)食藥監(jiān)械〔2007〕240號(hào)）的要求， HIV檢測(cè)試劑，一般包括抗原和/或抗體（檢測(cè)）類試劑、核酸擴(kuò)增（檢測(cè)）類試劑，二者對(duì)于臨床研究的病例數(shù)并不相同。對(duì)于臨床試驗(yàn)而言，抗原和/或抗體（檢測(cè)）類試劑需要至少1000例，核酸擴(kuò)增（檢測(cè)）類試劑至少500例。

（2）基因型方面的考慮

HIV病毒為逆轉(zhuǎn)錄病毒，其基因具有顯著的多樣性，不同的地區(qū)和民族， HIV流行的基因型不同。境內(nèi)流行的HIV主要為M組HIV-1（目前境內(nèi)尚未見(jiàn)N組和O組HIV-1的報(bào)道，HIV-2感染病例的報(bào)道極少），其基因型主要為B/B’、BC重組型（包括CRF 07_BC重組型和CRF 08_BC重組型）以及AE重組型（CRF 01_AE重組型）。而且， HIV-1基因型具有一定的地域差異，不同地區(qū)流行的HIV基因型也不盡相同。因此，在選擇HIV感染者病例時(shí)，首先應(yīng)根據(jù)HIV流行的情況，選擇能代表我國(guó)不同地區(qū)流行基因型的HIV-1感染者病例，以對(duì)試劑檢測(cè)我國(guó)流行的HIV-1病毒的能力進(jìn)行客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)，選擇的基因型應(yīng)至少包括上述三種主要的基因型。

①對(duì)于HIV-1感染者的病例數(shù)， HIV-1感染者病例數(shù)應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1  不同HIV檢測(cè)試劑對(duì)于臨床樣本選擇的一些基本考慮

注：陽(yáng)轉(zhuǎn)血清盤檢測(cè)結(jié)果的評(píng)價(jià)，應(yīng)參考國(guó)內(nèi)、國(guó)際的相關(guān)規(guī)定或文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

②對(duì)于HIV-1 O組、HIV-2感染病例，也應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)驗(yàn)證，樣本應(yīng)經(jīng)過(guò)科學(xué)的驗(yàn)證和確認(rèn)，考慮到此類樣本的不易獲得性，樣本可來(lái)源于HIV感染者，也可來(lái)源于經(jīng)過(guò)科學(xué)驗(yàn)證的血清盤。

（3）不同感染階段的考慮

HIV感染機(jī)體后，在不同的時(shí)期機(jī)體的免疫反應(yīng)不同，其代表的生物學(xué)標(biāo)記物、標(biāo)記物的濃度也不同，樣本選擇時(shí)，對(duì)于樣本滴度應(yīng)含有一定數(shù)量的低滴度/弱陽(yáng)性樣本。

（4）臨床樣本量的考慮

臨床研究應(yīng)選擇部分正常健康人群樣本和干擾樣本（交叉反應(yīng)樣本），比較正常組、干擾組和感染組結(jié)果，以便對(duì)申報(bào)產(chǎn)品的臨床性能做出科學(xué)的分析。建議對(duì)抗原和抗體類試劑，其健康人群例數(shù)的選擇以不超過(guò)500例為宜，陽(yáng)性樣本數(shù)應(yīng)符合表1要求，其余為干擾樣本。對(duì)核酸檢測(cè)類試劑（定性），其健康人群例數(shù)的選擇以不超過(guò)150例為宜，陽(yáng)性樣本數(shù)應(yīng)符合表1要求，其余為干擾樣本。對(duì)核酸檢測(cè)類試劑（定量），其健康人群例數(shù)的選擇以不超過(guò)30例為宜，陽(yáng)性樣本數(shù)應(yīng)符合表1要求，其余為干擾樣本。對(duì)于新型試劑或臨床意義有待進(jìn)一步明確的試劑，可適當(dāng)增加正常樣本數(shù)?？傮w而言，本類試劑臨床試驗(yàn)的樣本例數(shù)，無(wú)論是正常組、干擾組和HIV感染組，每一組受試者的最小入選人數(shù)須滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的基本要求。

檢測(cè)的樣本量在每一個(gè)臨床研究單位應(yīng)盡可能均勻分布，包括正常組、干擾組和HIV感染組。

（5）干擾（交叉反應(yīng)）樣本的考慮

考慮到我國(guó)HIV感染的特殊情況以及HIV的傳播特點(diǎn)，建議在臨床研究中選擇臨床病例時(shí)，應(yīng)選擇部分HIV相關(guān)病毒（如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒）感染的病例，以評(píng)價(jià)考核試劑的特異性。（樣本種類見(jiàn)表2）

表2  用于干擾（交叉反應(yīng)）研究的樣本

以上特異性樣本可根據(jù)產(chǎn)品特性進(jìn)行適當(dāng)選擇。

5.體液樣本的考慮

對(duì)于口腔粘膜滲出液、尿液等體液樣本，無(wú)論考核試劑采用何種檢驗(yàn)方法，均應(yīng)采用來(lái)自同一患者的血液樣本進(jìn)行同源對(duì)比試驗(yàn)，應(yīng)含有一定數(shù)量的低滴度/弱陽(yáng)性樣本（不少于20例）。

檢測(cè)血液樣本用對(duì)比試劑的檢測(cè)性能應(yīng)盡量高于考核試劑，對(duì)于對(duì)比試驗(yàn)研究中測(cè)定結(jié)果不符的樣本應(yīng)采用金標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)血液樣本進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)。

6.凍存與新鮮樣本的考慮

陽(yáng)性凍存樣本例數(shù)應(yīng)小于陽(yáng)性樣本總例數(shù)的90％，陽(yáng)性新鮮樣本例數(shù)應(yīng)大于陽(yáng)性樣本總例數(shù)的10％。

7.抗體確認(rèn)試劑的考慮

①樣本的選擇：見(jiàn)表1初篩呈陽(yáng)性。

②對(duì)比試劑的選擇：應(yīng)選擇確認(rèn)試劑進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)。

③不一致和不確定樣本的確認(rèn)：應(yīng)進(jìn)行患者隨訪檢測(cè)（4周后）或采用其他方法進(jìn)行驗(yàn)證。

8.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)應(yīng)選擇合適的統(tǒng)計(jì)方法。

對(duì)于定性試劑，應(yīng)分析考核試劑的陽(yáng)性符合率、陰性符合率、總體符合率及其95%（或99%）的置信區(qū)間、考核試劑和對(duì)比試劑的一致性（如kappa值）。如利用陽(yáng)轉(zhuǎn)血清盤對(duì)試劑檢測(cè)早期感染的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，可參考世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)HIV抗體試劑（和/或HIV抗原抗體試劑）的評(píng)價(jià)報(bào)告，分析考核試劑的陽(yáng)轉(zhuǎn)血清相對(duì)敏感性系數(shù)，或采用其他適宜的方法進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并提供詳細(xì)的評(píng)價(jià)方案、評(píng)價(jià)方案的依據(jù)、統(tǒng)計(jì)方法等具體信息。

對(duì)定量試劑，應(yīng)分析考核試劑陽(yáng)性符合率、陰性符合率、總體符合率及其95%（或99%）的置信區(qū)間、考核試劑和對(duì)比試劑的一致性（如kappa值）等之外，還應(yīng)該分析考核試劑與對(duì)比試劑的相關(guān)性、線性回歸、定量準(zhǔn)確性及一致性（如Bland-Altman 模型），同時(shí)按基因型（核酸檢測(cè)試劑）對(duì)樣本進(jìn)行分組分析考核試劑與對(duì)比試劑的相關(guān)性、線性回歸、定量準(zhǔn)確性及一致性（如Bland-Altman 模型）等。

對(duì)于對(duì)比實(shí)驗(yàn)的等效性研究，可采用考核試劑和對(duì)比試劑兩組檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)及線性回歸分析，應(yīng)重點(diǎn)觀察相關(guān)系數(shù)（r值）、回歸方程斜率及y軸截距等指標(biāo)。

對(duì)于統(tǒng)計(jì)方法的選擇可以考慮多種方法，而不用過(guò)于強(qiáng)調(diào)一種方法。在臨床研究方案中應(yīng)明確統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)假設(shè)，即評(píng)價(jià)考核試劑與對(duì)比試劑是否等效的標(biāo)準(zhǔn)。

9.結(jié)果差異樣本的驗(yàn)證

在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中，對(duì)于兩種試劑的檢測(cè)結(jié)果有明顯差異的樣本，應(yīng)采用金標(biāo)準(zhǔn)或其他方法再次進(jìn)行確認(rèn)（如HIV-1 p24抗原、HIV-1核糖核酸檢測(cè)試劑、蛋白質(zhì)印記試劑等），對(duì)患者所處的HIV-1感染狀態(tài)進(jìn)行鑒別，同時(shí)結(jié)合患者的臨床表征對(duì)差異原因及可能結(jié)果進(jìn)行分析，必要時(shí)應(yīng)按照《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》(2009)的要求進(jìn)行隨訪。

（二）臨床試驗(yàn)（總結(jié)）報(bào)告撰寫

根據(jù)《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》（國(guó)食藥監(jiān)械〔2007〕240號(hào)）的要求，臨床試驗(yàn)報(bào)告應(yīng)該對(duì)試驗(yàn)的整體設(shè)計(jì)及各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)給予清晰、完整的闡述，應(yīng)該對(duì)整個(gè)臨床試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程、結(jié)果分析、結(jié)論等進(jìn)行條理分明的描述，并應(yīng)包括必要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析方法。建議在臨床試驗(yàn)總結(jié)報(bào)告中對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行詳述。

1.臨床試驗(yàn)總體設(shè)計(jì)及方案描述

（1）臨床試驗(yàn)的整體管理情況、臨床研究單位的選擇、對(duì)比試劑及所用儀器基本情況介紹。

（2）病例納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、不同病種的預(yù)期選擇例數(shù)。

（3）樣本類型，樣本的收集、處理及保存等。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、統(tǒng)計(jì)軟件、評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。

2.具體的臨床試驗(yàn)情況

（1）對(duì)各研究單位的病例數(shù)、病種分布情況進(jìn)行總合，以列表或圖示方式給出具體例數(shù)及百分比。

（2）質(zhì)量控制：如試驗(yàn)人員培訓(xùn)、儀器日常維護(hù)、儀器校準(zhǔn)、質(zhì)控品運(yùn)行情況等。

（3）具體試驗(yàn)過(guò)程，樣本檢測(cè)、數(shù)據(jù)收集、樣本長(zhǎng)期保存、結(jié)果不一致樣本的驗(yàn)證鑒別等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

（1）數(shù)據(jù)預(yù)處理、差異數(shù)據(jù)的重新檢測(cè)或驗(yàn)證鑒別以及是否納入最終數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、對(duì)異常值或缺失值的處理、研究過(guò)程中是否涉及對(duì)方案的修改等。

（2）一致性分析和相關(guān)性

相關(guān)性主要包括陽(yáng)性符合率、陰性符合率、總體符合率及其95%（或99%）的置信區(qū)間。一般可采用四格表卡方檢驗(yàn)或kappa檢驗(yàn)對(duì)兩種試劑定性檢測(cè)結(jié)果的一致性進(jìn)行分析。

對(duì)于定量試劑，應(yīng)選用特定的數(shù)據(jù)分析模型（如Bland-Altman 模型）對(duì)兩種試劑定量分析結(jié)果的一致性進(jìn)行分析。同時(shí)，還應(yīng)采用回歸分析的方法分析兩種試劑檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性，以y=a+bx和R²的形式給出回歸分析的擬合方程，其中：y是考核試劑結(jié)果，x是對(duì)比試劑結(jié)果，b是方程斜率，a是y軸截距，R²是判定系數(shù)，并給出a和b的95%（或99%）置信區(qū)間。由于對(duì)不同的HIV-1基因型或者不同濃度區(qū)間樣本，試劑的性能可能存在一定差異，因此，建議對(duì)總體樣本，按照濃度范圍和/或基因型進(jìn)行區(qū)間分層統(tǒng)計(jì)，對(duì)不同區(qū)間內(nèi)的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性和一致性分析，以更好地驗(yàn)證兩種試劑的相關(guān)性。

4.討論和結(jié)論

對(duì)總體結(jié)果進(jìn)行總結(jié)性描述并簡(jiǎn)要分析試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)本次臨床研究有無(wú)特別說(shuō)明，最后給出臨床試驗(yàn)結(jié)論。

 四、參考文獻(xiàn)

1.《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法（試行）》，（國(guó)食藥監(jiān)械〔2007〕229號(hào)），2007年4月19日。

2.《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》，（國(guó)食藥監(jiān)械〔2007〕240號(hào)），2007年4月28日。

3.《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》（2009）。